DOLOPLUS - Cas cliniques

AUTRE CAS 2

DOULEUR ET PERSONNE AGÉE
Test thérapeutique

27 mai 2003 :
L’équipe mobile de soins palliatifs est appelée par les soignants d’une maison de retraite (avec l’accord du médecin traitant de la patiente) qui se posent des questions au sujet de Madame P., femme âgée de 88 ans, grabataire, atteinte d’une démence d’Alzheimer évoluée et dont l’état est très fluctuant ; elle passe par des phases de calme relatif où elle communique et mange bien, entrecoupées de phases de pleurs et gémissements où elle se frappe la poitrine et se recroqueville sur elle-même.
La question est claire : Ces comportements sont-ils liés à sa démence ou peut-on évoquer une douleur méconnue ?
Une échelle DOLOPLUS est remplie au lit de la malade, en présence de sa fille, de l’infirmière de la maison de retraite, de l’infirmière et du médecin de l’équipe mobile de soins palliatifs.

Le score est à 4/30 :
- plaintes somatiques : 2;
- mimique : 2.

Autrement dit, cette cotation nous laisse dans le doute…
Il est alors décidé de faire un test thérapeutique à visée antalgique par injection de 2,5 mg de Morphine en sous-cutanée directe chez cette femme âgée, amaigrie et ne prenant pas d’antalgique par ailleurs.
Quarantecinq minutes après l’injection, l’hétéro-évaluation retrouve un score identique à 4/30. On ne note aucune modification par ailleurs…
Qu’en concluez-vous ?
Que proposez-vous ?
Elle gémit souvent quand quelqu'un rentre dans sa chambre sans pouvoir bien s'exprimer, et son faciès est alors crispé.

CORRECTION ET COMMENTAIRES :

Ce test thérapeutique non-concluant à priori, est à discuter.
Ce n’est pas parce que le score DOLOPLUS n’a pas changé que le malade n’a pas de douleur…
En effet, il est bien stipulé que l’on ne note rien de nouveau par ailleurs ; autrement dit, qu’il n’y a pas de signe de surdosage notamment.
Se pose alors la question de l’efficacité de ce test : les posologies proposées sont-elles suffisantes ?
On pourrait également se questionner sur les mécanismes physiopathologiques incriminés…
Dans un premier temps, on propose aux soignants de faire un test thérapeutique avec 5 mg de morphine en sous-cutanée directe à la prochaine occasion, ce qui se présente le jour suivant.

28 MAI 2003 :
30 minutes après l’injection de 5 mg de morphine, la patiente est plus calme.
On pourrait en conclure que ses douleurs étaient sous-évaluées et nécessitaient des posologies plus élevées.
Mais si l’on veut aller au bout du raisonnement, et dans la mesure où cette patiente démente présente des troubles spontanément fluctuants, la REPRODUCTIBILITE du test est à considérer.
Pour cette femme âgée atteinte de démence, les différents tatonnements thérapeutiques nous amènerons à penser qu’elle était démente, douloureuse et anxieuse ( notamment à l’approche des soins) et c’est finalement une association Morphine-Haldol qui permettra d’obtenir d’assez bons résultats…

Heureusement, les situations ne sont pas toujours aussi compliquées et les formateurs aussi tordus !!!